Решение проблемы позднего выявления злокачественных новообразований возможно только в рамках перехода страховых медицинских организаций к новым принципам работы и слаженной системе взаимодействия их с медицинскими организациями. Об этом шла речь на дискуссии «Роль страховых медицинских организаций в защите прав застрахованных с онкологическими заболеваниями» в рамках V Международного онкологического форума «Белые ночи 2019».
Эксперты подняли проблему неготовности застрахованных уделить время онко-скринингу и недостаточной онконастороженности врачей различных специальностей. «По данным ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в течение 6 месяцев, предшествовавших времени постановки диагноза онкологического заболевания на 3–4 стадии, треть больных не обращались за медицинской помощью. Остальным двум третям она оказывалась, причем более половины из них побывали на приеме у профильных специалистов, которые могли выявить новообразование соответствующей локализации», – рассказал заместитель руководителя дирекции медицинской экспертизы Сергей Шкитин.
Речь шла и о возложенной на страховых представителей третьего уровня защите прав онкобольных на всех этапах лечения, особенно – в восстановлении нарушенных прав пациентов. «С 2019 года происходит переориентация системы ОМС на усиление роли страховых медицинских организаций. Теперь СМО обязаны не просто информировать людей, они должны сопровождать их в оперативном режиме, практически в режиме онлайн. Я думаю, что к 2024 году мы подойдем именно к этому, в том числе, в части онкологических заболеваний», – отметила начальник Управления организации обязательного медицинского страхования Федерального ФОМС Ольга Верховодова.
Непродуктивная дискуссия о целесообразности системы ОМС и СМО завершена – национальные проекты четко определяют роль страховых медицинских организаций с изменением функционала. «Теперь страховщики будут не только контролировать процесс лечения постфактум, но и оказывать непосредственную поддержку застрахованным лицам в процессе лечения, безусловно, не вторгаясь в сферу компетенции медиков, но максимально содействуя им», – подчеркнул вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.
Разработанная ФОМС система взаимодействия СМО и медорганизаций позволяет более точно отслеживать сроки оказания медицинской помощи и постановки на диспансерный учет. Информационный обмен между участниками системы – территориальными фондами ОМС, страховщиками и медицинскими организациями – является одним из ключевых аспектов совершенствования системы взаимодействия. Специалисты отметили, что единый подход к процедурам обработки счетов, формализация схемы лечения, общее использование алгоритма отбора материалов для последующих экспертиз позволяет участникам системы ОМС взаимодействовать более эффективно.
«Информационный обмен является основой системы ОМС, – заявил исполнительный директор по экспертизе медпомощи АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Юрий Брудастов. – Большим стимулом для его развития стали инициативы Минздрава и ФОМС по включению новых «полей» в обработку счетов, что привело к резкому сокращению наиболее типичных ошибок медицинских организаций».
Снижению общего числа и степени тяжести дефектов качества оказания онкологической помощи способствовало внедрение новых методических рекомендаций. «Проведенная ранее масштабная экспертиза качества медицинской помощи в сфере онкологии (было изучено около 4,7 тысяч историй болезни) показала, что в 2017–2018 гг. доля дефектов достигала 92,7%. Анализ результатов этого исследования помог нам составить новые методические рекомендации, следование которым со стороны медицинских работников существенно улучшило ситуацию», – сообщил советник генерального директора ООО «Капитал Медицинское Страхование» Алексей Старченко. Об этом отчасти свидетельствует статистика ТФОМС Санкт-Петербурга: в среднем по экспертизе качества медпомощи доля дефектов составляет 19,8%.
Алексей Старченко заявил также, что теоретически эффективный механизм онкоконсилиума дает сбои. По нынешним правилам достаточно указывать дату консилиума, не предоставляя результаты совещания. Однако специалисты отметили, что для оказания полноценной поддержки пациенту в нормативных актах необходимо предусмотреть требование об обязанности МО указывать в медицинской карте пациентов протоколы онкоконсилиума с календарем дат курсов химиотерапии и/или радиотерапии.
Новые правила ОМС фиксируют основные задачи страховых представителей третьего уровня по предотвращению ухудшения состояния здоровья пациентов и формированию приверженности лечению. «Сегодня мы ознаменовали новый этап и переходим от констатации нарушения прав гражданина в сфере здравоохранения по итогам ретроспективных экспертных мероприятий к восстановлению нарушаемого права застрахованного лица», – подчеркнул Алексей Старченко.
Как отметил глава МОД «Движение против рака» Николай Дронов, рано или поздно общественные организации пациентов перейдут исключительно к «культурно-массовым мероприятиям» и перестанут заниматься защитой прав и интересов онкологических больных, потому что есть система ОМС и ядро этой системы – страховые медицинские организации. А Дмитрий Кузнецов полагает, что с усилением СМО в ОМС будет существовать не только система штрафов и обвинений кого-то в нарушениях, но и стимулирование тех, кто работает эффективно.
