Проблемы с лекарственным обеспечением, рост уровня рабочей нагрузки на врачей, интеграция России со странами СНГ в развитии здравоохранения и возможный сдвиг всей парадигмы системы — эксперты рассказали в итоговом номере «МВ» о своем видении уходящего года для отрасли.
1.Директор Центра изучения проблем финансирования, организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ Александр Рагозин:2.Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова:3.Директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович:4.Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулёв:5.Сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал:
Директор Центра изучения проблем финансирования, организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ Александр Рагозин:
— На конгрессе «Национальное здравоохранение 2023» глава Минздрава Михаил Мурашко заявил о необходимости перехода с термина «медицинская услуга» к «медицинской помощи» и смены всей парадигмы системы здравоохранения — отныне она должна не только лечить болезни, но и управлять здоровьем каждого человека. Важность этого тезиса — в признании перехода от «медицины законченного случая» к «медицине жизненного цикла».
Если в XX веке в структуре заболеваемости доминировали инфекции, травмы и другие заболевания, которые заканчивались либо выздоровлением, либо смертью, то сегодня пациенты, которые раньше не могли родиться или умирали в раннем возрасте, получили возможность жить практически нормальной жизнью благодаря постоянной поддержке системы здравоохранения. При этом основные ресурсы расходуются на помощь гражданам, у которых не одна основная болезнь, а кластер из трех, четырех и более зачастую неизлечимых хронических заболеваний.
Классический пример коморбидного кластера — сочетание метаболического синдрома, артериальной гипертензии, сахарного диабета и ишемической болезни сердца (ИБС). Эффективное лечение полиморбидной патологии требует мультидисциплинарной помощи, которая оказывается пожизненно и по сути непрерывно.
Что значит признание государством смены парадигмы для организации и финансирования здравоохранения? «Медицину законченного случая» легко стандартизировать, оценить ее эффективность с помощью так называемой доказательной медицины, корректно рассчитать себестоимость. Персонализированная мультидисциплинарная «медицина жизненного цикла», напротив, требует радикального пересмотра принципов стандартизации и доказательной медицины, не позволяет оперировать понятием «законченный страховой случай», не дает возможности корректно рассчитать его себестоимость и на ее основе — справедливый тариф. Поэтому, если для финансирования «медицины законченного случая» XX века страховой механизм оплаты услуг был достаточно эффективен, то «медицина жизнен ного цикла» делает его объективно невыгодным и избыточно затратным.
Официальное признание министром в 2023 году смены парадигмы развития медицины представляется крайне важным, поскольку открывает широкий фронт поиска лучших решений по трансформации здравоохранения России, ее адаптации к меняющейся реальности.
Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова:
— Год был не таким тяжелым, как пандемийные, но все равно очень непростым. Число врачей не увеличилось, а медсестер — сократилось. У медицинских работников накопилась большая усталость за последние три года.
По сравнению с 2019 годом, нагрузка на врачей по итогу выросла: дополнительный поток пациентов складывается из тех, кто нуждается в реабилитации после коронавирусной инфекции (согласно статистике, это около 20% переболевших COVID19), и тех, кто отложил получение медпомощи в предшествующие периоды.
Тем не менее российские медики добились увеличения ожидаемой продолжительности жизни до 73 лет, фактически до допандемийного значения. Смертность от онкологических заболеваний снизилась за последние четыре года почти на 5%. Это тоже победа медработников, а также яркий пример того, что если для работы врачей создают условия — увеличивают финансирование, объемы помощи и тарифы, то результатом всегда будут сохраненные жизни россиян.
Хорошая новость, что бюджет здравоохранения в 2024 году не сокращается и даже увеличится на уровень инфляции. Также вырастут некоторые объемы медицинской помощи, например, по диспансеризации, появятся новые объемы на лечение пациентов с гепатитом С в условиях дневных стационаров. Практически все тарифы повышаются на 8% в текущих ценах. Но дополнительных средств на решение фундаментальных проблем с дефицитом кадров и повышением оплаты труда медработников, а также на создание системы всеобщего лекарственного обеспечения в бюджете на ближайшие годы не предусмотрено. Госрасходы на медицину останутся на уровне 3,7% ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в странах Евросоюза, близких к России по уровню экономического развития.
Директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович:
— Важнейшим трендом уходящего года мне представляется начало мощной интеграции России со странами СНГ в развитии здравоохранения. Особенно важно это движение в условиях санкций.
Событие, которое, на мой взгляд, проходит красной нитью через весь год, — это заседание Экспертного совета по здравоохранению при межпарламентской Ассамблее стран СНГ. В рамках мероприятия начали обсуждаться крупные и важные для российского здравоохранения рамочные законы: о лекарственном обеспечении населения, о реабилитации.
Международная экспертная академическая рабочая группа начала рассматривать предложение по созданию медицинского кодекса по примеру созданного в Казахстане. Коллеги смогли создать единый кодекс законодательства по здравоохранению вместо множества зачастую противоречивых нормативных документов, которые сейчас присутствуют у нас. Они сумели все это объединить, убрать все противоречия и создали глобальный кодекс здравоохранения. Полагаю, что теперь и мы серьезно будем рассматривать внедрение такой практики в России.
Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулёв:
— Серьезная проблема уходящего года — сложившаяся ситуация с перечнями льготных лекарственных препаратов, прежде всего жизнен но необходимых (ЖНВЛП) и высокозатратных нозологий (ВЗН). Значительное количество необходимых пациентам лекарств, за которые уже проголосовала комиссия Минздрава по формированию лекарственных перечней, так и не были включены в тематическое распоряжение правительства. Но еще большее число препаратов не может даже попасть на рассмотрение, поскольку заседания комиссии в течение года неоднократно переносились. В итоге она так и не собралась.
В результате более 30 инновационных лекарственных препаратов не были включены в Перечень ЖНВЛП. Это огромная проблема, которая вызывает обеспокоенность не только пациентского сообщества, но и врачей, которые не понимают, смогут ли назначать новые лекарства пациентам. Речь идет и о препаратах, которые дают новые возможности когорте пациентов, для которых прежняя терапия уже неэффективна. Затронуты серьезные направления, включая сердечнососудистые заболевания, онкологию, гематологию, ВИЧ, орфанные, тяжелые системные аутоиммунные заболевания, пульмонологические, нефрологические и многие другие. Это более 80 тыс. пациентов.
Хотя территориальные программы госгарантий, которые, согласно требованиям Закона № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья», должны быть сформированы в объеме не менее Перечня ЖНВЛП, в 2023 году во многих субъектах они не выполнялись. Почему происходит согласование регионального перечня в объеме, меньшем предусмотренного, нам непонятно.
С 2024 года в программу госгарантий, утверждаемую правительством, в части тарифов ОМС на лекарственную терапию включаются только те лекарственные средства, которые уже есть в списке ЖНВЛП. Таким образом, доступность этих препаратов может быть дополнительно ограничена не только в рамках льготного лекарственного обеспечения, но и в рамках системы ОМС. Хотелось бы, чтобы в 2024 году эти проблемные вопросы были решены в пользу пациентов.
Сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал:
— Главный итог 2023 года, который я вижу, — уровень рабочей нагрузки на врачей и напряженность их труда только растут. Продолжается «оптимизация» медучреждений.
Хотя проблему дефицита медицинских кадров признают на всех уровнях власти, Минздрав начал оперировать новым термином — «обеспеченность населения кадрами». И в этом разрезе ситуация выглядит как не очень плохая. Но мы считаем, что этот показатель неадекватный — он связан со штатным расписанием медработников, а штатные расписания сокращались.
Объективную картину дают данные по общей численности медработников: согласно Росстату, за 9 месяцев 2023 года численность врачей составила 565 тыс. человек, среднего медперсонала — 1,23 млн, младшего — 262 тыс. Есть открытые данные за 1е полугодие 2022 года, исходя из которых еще год назад врачей было 572 тыс. человек (минус 7 тыс.), среднего медперсонала — 1,274 тыс. (минус 4 тыс.), младшего — 279 тыс. (минус 17 тыс.). Всего, несмотря на якобы попытки решить вопрос с дефицитом кадров, российское здравоохранение потеряло почти 30 тыс. медработников. Это главный итог.
Ухудшилась ситуация и с реальными зарплатами. Росстат, который отчитывается о небольшом росте, дает общую температуру по больнице и не учитывает уровень нагрузки, коэффициент совмещения и расширение зоны обслуживания. По большей части официальная зарплата в статистике складывается изза двух и более ставок.
Если брать уровень оплаты за одну ставку, то, по нашим наблюдениям, зарплаты снижаются — в основном, за счет сокращения некоторых стимулирующих выплат.
Из позитивных достижений уходящего года могу отметить назначение специальных соцвыплат: части медработников они всетаки дают небольшую поддержку, помогают сводить концы с концами.
Другое достижение — правительство официально приняло порядок проведения специальной оценки условий труда (СОУТ), который по сути устанавливает класс вредности работы. Раньше было только рекомендовано учитывать биологический класс опасности, теперь же это закреплено на законодательном уровне. Пока непонятно, как это будет применяться на практике, но, надеюсь, что это позволит части медработников претендовать на повышенный отпуск и сокращенную рабочую неделю.
