Впервые понятие «хронического легочного сердца» (ХЛС) было введено Всемирной организацией здравоохранения в 1961 году. ХЛС представляет собой вторичную легочную артериальную гипертензию, которая развивается вследствие заболеваний, нарушающих как функцию бронхолегочной системы, так и саму структуру легочной ткани. В результате эти нарушения могут привести к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка и впоследствии спровоцировать развитие правожелудочковой сердечной недостаточности, сообщила к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры поликлинической терапии РостГМУ Минздрава России Татьяна Таютина.
Как объяснила кардиолог, внешние факторы риска, такие как активное и пассивное курение, вдыхание загрязненного воздуха — особенно в районах, где сегодня до сих пор топят дома дровами или углем, аддитивным образом взаимодействуют с внутренними генетически детерминированными факторами риска, что в результате приводит к повреждению дыхательных путей и развитию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В основе патогенеза и формирования вторичной легочной гипертензии лежит комбинация различных факторов. Главная внутренняя причина — альвеолярная вазоконстрикция и ремоделирование легочных ареол, которые приводят к облитерации сосудов малого круга кровообращения, его перегрузке давлением и формированию хронического легочного сердца.
Несмотря на значимые успехи в лечении ХОБЛ, которая является главной причиной развития ХЛС, сегодня актуальность данной темы остается на пике внимания, подчеркнула она. Это объясняется тем, что распространенность ХОБЛ все так же велика: по данным статистики, на конец 2021 года в РФ зарегистрировано около трех миллионов больных, но на самом деле их может быть около 16 миллионов. В структуре респираторной смертности на долю ХОБЛ на сегодняшний день приходится 41%. Прогноз для жизни пациента с ХОБЛ в сочетании с ХЛС является крайне неблагоприятным: 2/3 пациентов умирают в течение пяти лет. Именно поэтому важно своевременно выявлять признаки данной патологии, чтобы продлить и улучшить качество жизни пациентов, отметила Татьяна Таютина.
«К сожалению, большое количество наших пациентов, которые имеют те или иные факторы риска, а особенно курящие, не желают менять свой образ жизни, — констатировала кардиолог. — Они продолжают курить, и воздействие продуктов горения сигарет, безусловно, сказывается в том числе на проблемах сосудов и эндотелия легких. Кроме того, даже у тех пациентов, у которых нет диагноза ХОБЛ, но есть большой стаж курения, отмечаются морфологические изменения и нарушения в работе сосудов легких».
Когда диагноз ХЛС поставлен, врач начинает масштабную работу с пациентом, которую можно разделить на три блока. Первый блок — уменьшение воздействия факторов риска, важный пункт, которому, к сожалению, не всегда уделяется достойное внимание. Второй блок — коррекция и грамотное ведение основного заболевания. Третий блок работы с пациентом направлен на коррекцию гемодинамических изменений, лежащих в основе ХЛС. По словам специалиста, уменьшение воздействия факторов риска включает в себя прежде всего профилактические мероприятия, направленные на отказ от курения. Температура горения в обычных сигаретах и уровень вредных химических веществ, содержащихся в выделяемом сигаретами дыме, способствуют формированию выраженного оксидативного стресса, который, в свою очередь, может привести не только к ХОБЛ, но и к онкологической и кардиоваскулярной патологиям и атеросклерозу1.
«С точки зрения зависимости от курения всех пациентов можно разделить на две категории, — добавила она. — Первая группа — это те люди, которые хотят отказаться от курения: они внимательно слушают врача и стараются выполнять все его рекомендации. Это более простая группа. Таким людям мы предлагаем разнообразные варианты терапии и отпускаем домой для того, чтобы через месяц позвать их на контрольный визит и оценить полученный результат. Но есть и вторая группа, куда входят те, которые не готовы отказаться от курения здесь и сейчас. При работе с такими пациентами огромное значение имеет мотивационная беседа, в ходе которой проговариваются все риски, выгоды и препятствия».
Как объяснила кардиолог, если пациент все так же не заинтересован в отказе от курения, в качестве более безопасной альтернативы медицинский специалист может предложить ему переход на электронные системы нагревания табака (ЭСНТ). В процессе работы ЭСНТ происходит нагревание, а не горение табака, выделяющийся аэрозоль на 80% состоит из воды и глицерина и содержит на 90—95% меньше токсикантов и канцерогенов2, 3. Именно поэтому его можно рекомендовать в качестве одной из ступеней к полному отказу от курения.
«На сегодняшний день в Российской Федерации наблюдается очень жесткая антитабачная политика, которая, к сожалению, не дифференцирует альтернативные способы борьбы с никотиновой зависимостью, — заявила специалист. — Курильщики должны быть осведомлены о существовании менее вредных альтернатив — в случае, если они не могут бросить курить самостоятельно и быстро. Для этого также необходимо добавить разделы по модификации факторов риска в существующие профильные клинические рекомендации, что может действительно помочь не мотивированным на отказ от курения пациентам».
Для коррекции декомпенсации сердечной деятельности при сердечной недостаточности большое значение имеют диуретики4. Однако в ситуации, когда пациент имеет диагноз ХОБЛ, врач должен постоянно контролировать ход лекарственной терапии в индивидуальном порядке и корректировать ее с учетом основной нозологии. Как объяснила Татьяна Таютина, в лечении большое значение имеет механизм действия диуретического препарата. Важно помнить, что диуретическая терапия должна быть умеренная, прерывистая, а потеря жидкости на фоне приема этих препаратов не должна превышать более двух литров в сутки: в противном случае это может привести к нарушению мукоцилиарного клиренса, что отразится на реологических свойствах мокроты. Если же у пациента наблюдается выраженное нарушение микроциркуляции, это еще сильнее отягощает течение патологического процесса — в данном случае кардиолог рекомендует назначать препараты, улучшающие кровообращение.
1 https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2018.10.027.
2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17303297.
3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27720919.
4 Препараты, повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях.
Материал партнера: PMI Science
