Московский городской фонд ОМС считает избыточным направление застрахованных в столице онкопациентов для получения плановой специализированной помощи в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС Московской области. С начала января москвичи начали получать отказы в госпитализации для получения химиотерапии в одной из крупных частных клиник.
В Московском городском фонде ОМС (МГФОМС) назвали избыточным направление застрахованных в столице онкопациентов для получения плановой специализированной помощи в медорганизации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС Московской области. «Территориальная программа Москвы предусматривает оказание всех необходимых видов помощи в полном объеме, а медицинские организации, участвующие в ее реализации, обладают достаточными ресурсными, технологичными и материально-техническими и иными средствами», — говорится в ответе МГФОМС на запрос «МВ».
В фонде утверждают также, что направление пациентов, застрахованных по ОМС на территории Москвы, в медорганизации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС Московской области, противоречит действующему законодательству РФ, регулирующему вопросы оказания медпомощи по профилю «Онкология». Там напомнили, что в столице для этого имеются «пять якорных онкологических стационаров».
С 10 января онкологические пациенты частного московского Центра иммунной и таргетной терапии (ООО «ЦИТТ») получили письменные уведомления руководства клиники о невозможности плановой госпитализации для получения химиотерапии в круглосуточном и дневном стационарах, сообщал ранее «МВ». Оказание медпомощи гражданам столицы было приостановлено, так как Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) Московской области отказался оплачивать счета за услуги, предоставленные онкобольным в сентябре-октябре 2023 года. Причиной стало якобы отсутствие подтверждения о прикреплении сотен московских пациентов к медорганизациям, поликлиникам или центрам амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), выдавшим направления на терапию в ООО «ЦИТТ». Всего не оплачено 826 случаев лечения на общую сумму 127,95 млн руб., рассказали в клинике.
В ЦИТТ проходили лечение пациенты из Москвы, Подмосковья и других регионов по направлению по форме 057/у, полученном в медорганизациях по месту прикрепления. Счета на оплату подавались в рамках межтерриториальных расчетов (МТР). Медицинскую помощь по профилю «Онкология» за счет средств ОМС клиника оказывает с 2019 года — как участник территориальной программы госгарантий Московской области.
Центр пользовался высоким спросом у пациентов, так как в подавляющем большинстве случаев использовал оригинальные противоопухолевые препараты западных фирм, а не дженерические, пояснил «МВ» директор ЦИТТ Дмитрий Званский. По версии клиники, позиция МГФОМС несостоятельна, так как пациенты, случаи лечения которых не были оплачены, прикреплены к поликлиникам по месту жительства, ЦАОП или онкодиспансерам, выдававшим им направления формы 57/у в ООО «ЦИТТ». Технические возможности медицинской информационной системы центра до недавних пор не позволяли отследить достоверность прикрепления к медучреждениям, выдававшим направления, признал Званский.
Нормативные акты, в частности Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», не запрещают гражданам получать медпомощь, в том числе специализированную, за пределами субъекта, в котором выдан полис ОМС. Таким образом, МГФОМС препятствует получению онкопациентами необходимого им цикличного лечения оригинальными препаратами в той медорганизации, которую они выбрали и в которую получили по месту прикрепления направление на госпитализацию, заявили в клинике.
В ТФОМС Московской области на запрос «МВ» пояснили, что случаи оказания медицинской помощи за период сентябрь—ноябрь 2023 года, «прошедшие медико-экономический контроль», оплачены в полном объеме.
ЦИТТ 23 января подал иск в Арбитражный суд Московской области о взыскании суммы задолженности, неустойки и убытков за ненадлежащее исполнение обязательств по договору. Общий размер заявленных исковых требований — 127,95 млн руб. В 2022 году Верховный суд решил, что основанием для оказания специализированной онкологической помощи служит направление из медицинской организации, куда поступило заявление гражданина о прикреплении (Определение ВС РФ от 20.07.2022 по делу № А41-83071/2020). |
«Порядок оказания онкологической помощи не запрещает оказание ее в медицинских организациях частной формы собственности. Законодательством не предусмотрено понятие «якорных медорганизаций», их достаточности или недостаточности. По Конституции РФ все формы собственности равны. Если есть направление, то обязаны оплатить», — пояснил «МВ» эксперт в сфере ОМС и защиты прав пациентов, пожелавший остаться неназванным.
В 2020 году у онкопациентов, проходивших курсы химиотерапии за счет средств ОМС в частных клиниках столицы, уже возникали аналогичные проблемы, писал «МВ». Тогда правительство Москвы не выделило квоты на медицинскую помощь в рамках территориальной программы госгарантий по онкологии. Причиной могли стать долги, накопившиеся в расчетах между территориальными фондами ОМС. В том числе они возникали из-за разницы в тарифах на медицинскую помощь в разных субъектах. Ситуация получила огласку после демарша МГФОМС, предупредившего руководителей медорганизаций о приостановке оплаты по счетам за помощь, оказанную пациентам, застрахованным в других регионах. При этом Росздравнадзор указал на недопустимость неоплаты счетов за медпомощь застрахованным в других субъектах.
