США и Европа испытывают кризис в связи с ростом числа опиоидозависимых пациентов, а также летальных исходов, связанных с нерациональным использованием медицинских опиоидов. Россия должна учесть этот опыт при расширении доступа к наркотическим препаратам медицинского применения, заявил завкафедрой паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова, советник ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава РФ профессор Георгий Новиков.
Данные о росте зависимости от опиоидных анальгетиков, особенно у пациентов неонкологического профиля, представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и терапии болевых синдромов» 21 декабря 2018 г. – со ссылкой на ежегодный отчет Центра по профилактике и контролю заболеваний США о рисках, связанных с употреблением наркотических средств.
«Вот данные за 2015 год в США: злоупотребляли опиоидами – 12,5 млн пациентов, погибли от препаратов, выписанных по рецепту врача, – 52 тысячи, а в 2016 году – 64 тысячи пациентов. За последние 15 лет – более 184 тысяч пациентов. В США был объявлен режим ЧС в связи с массовыми передозировками опиоидных препаратов. ООН пишет, что это эпидемия не только в США, это глобальная эпидемия. Почему данная проблема актуальна именно для России? Сейчас наша страна переживает революцию в доступности опиоидных анальгетиков для пациентов», – сообщила заведующая отделением амбулаторной паллиативной медицинской помощи ГКБ № 30 Нижнего Новгорода Елена Введенская.
У неонкологических больных, по данным разных авторов, зависимость может развиваться в 50% случаев, у онкологических – в 8% случаев. Рекомендации Канадской ассоциации по купированию боли у неонкологических больных за 2017 г. говорят, что через 3–4 недели развивается толерантность, через 3 месяца эффективность купирования боли снижается, но человек принимает опиоиды по привычке. Елена Введенская отметила также, что многие зарубежные авторы сейчас не рекомендуют применять препараты короткого действия, которые обладают большим наркогенным потенциалом, для купирования прорывов боли у неонкологических пациентов. Даже в онкологии их не рекомендуется использовать часто для этого.
По словам эксперта, указанные препараты имеют много других побочных эффектов. Поэтому при их назначении очень важно взвесить все «за» и «против» – риск формирования психологической зависимости, продолжительность приема – и, в случае положительного решения, осуществлять выбор среди ЛС с минимальным наркогенным потенциалом.
Как пояснил главный специалист Минздрава Ставропольского края по паллиативной медицинской помощи Александр Палехов, проблема в том, что у наших специалистов часто происходит смешение понятий: болевой синдром – и болевой синдром, нуждающийся в применении наркотических препаратов. Подходы должны быть принципиально разные. Положение о надлежащем использовании опиоидов при хроническом болевом синдроме Европейского комитета по вопросам боли и Руководство для назначения опиоидов для лечения хронической боли (США) рекомендуют проводить тщательный отбор и регулярный мониторинг пациентов для обеспечения надлежащего назначения опиоидов. Необходимо согласовывать с пациентом четкие цели, связанные с купированием боли и сохранением функций, и информировать больного о возможных побочных эффектах и потенциальной опасности их неправильного применения.
Начинать терапию рекомендуется в минимальной эффективной дозе с постепенным ее повышением в зависимости от индивидуального ответа пациента. Врач должен осуществлять регулярный мониторинг пациентов и постоянно оценивать риски и пользу продолжения терапии. Если польза не превышает риски, следует пересмотреть планы терапии: дозы опиоидов следует снижать или прекращать их применение. При прекращении терапии снижать дозы следует постепенно, на 10% в неделю – для предотвращения симптомов отмены.
«Международные рекомендации говорят о том, что все пациенты, которым нужны опиоиды, должны их получать. Но их должны получать те пациенты, у которых боль подчиняется эффекту опиоидов. Есть огромный пласт пациентов, у которых опиоидные анальгетики не работают. По европейским данным таких может быть до 64%. Сейчас часто приходится слышать рекомендацию при боли в 7–10 баллов всем назначать морфин. Это абсолютно неверный подход. Нужно использовать механизмы для объективизации шкалы, и только разобравшись в ситуации назначать пациенту обезболивающий препарат», – прокомментировал данную проблему Medvestnik.ru доцент кафедры паллиативной медицины МГМСУ им А.И. Евдокимова Сергей Рудой.
