Антибиотики и внутривенные иммуноглобулины не работают у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, а кортикостероиды вызывают у ряда больных «стирание» клинической симптоматики аналогично жаропонижающим препаратам. Такие данные представил заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52 Москвы Сергей Царенко, обобщив опыт лечения более трех тысяч пациентов с COVID-19 в столичной клинике.
Основа лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией в легкой форме – иммуносупрессоры и противовирусные препараты. В первую очередь следует назначать фавипиравир, рекомендует Царенко со ссылкой на собственный опыт ведения пациентов в реанимации и амбулаторных условиях, а также в процессе удаленных и очных консультаций в других больницах. Клинический разбор доктор опубликовал на своей странице в Facebook.
«Вопреки нашим весенним представлениям, COVID-19 оказался болезнью не угнетенного иммунитета, а перевозбужденного. Иммунитет при COVID-19 повреждает структуры легких, почек, гемостаза. Исходя из этого, задача врача состоит не в том, чтобы «прикрыть» больного от бактерий, которые, как мы думали еще весной, «сядут» на ослабленные вирусом легкие, а как раз наоборот – вызвать дозированное подавление иммунитета. Заслуга нашей больницы в том, что мы поняли это одними из первых», – рассказал Царенко.
По его словам, на основе этих данных сформировалась концепция лечения пациентов. «Мы долго прятались за «спину» антибиотиков и внутривенных иммуноглобулинов, опасаясь бактериальных осложнений иммуносупрессии. Но иммуноглобулины не показали значимого эффекта, да и цена у них оказалась непривлекательная. От назначения антибиотиков всем подряд госпитализированным больным заставила отказаться сама жизнь: они нужны пациентам на ИВЛ, которым их и так не хватает из-за антибиотикорезистентности», – уточнил специалист.
Врачи не должны бояться использовать при КТ второй степени иммуносупрессоры: ингибиторы цитокинов и их рецепторов, а также кортикостероиды и цитостатики, уверен Царенко. Кортикостероиды – более простой вариант, но, к сожалению, у ряда пациентов они вызывают «стирание» клинической симптоматики аналогично жаропонижающим препаратам.
Специалист уточнил диагностический алгоритм действий врача амбулаторного этапа: взять мазок на ПЦР методом ИФА, а не экспресс-тестом, диагностическая ценность которого низка, назначить исследование на С-реактивный белок (СРБ) и клинический (общий) анализ крови. Основная отправная точка для выбора лечебной тактики – выраженность гиперергической (избыточной) реакции иммунитета на инвазию вируса, оценить которую позволяют два простых критерия: динамика температуры тела и величина СРБ. При этом, чтобы оценить динамику температуры тела, ее не нужно «затушевывать» приемом жаропонижающих препаратов.
«У больного нет бактериальной инфекции, пока у него целы защитные барьеры дыхательных путей! Рост СРБ и повышение температуры тела – признаки избыточной активации иммунитета. Чем они выраженнее, тем больше вероятность поражения легких», – пояснил Царенко.
У пациентов с легким течением заболевания он рекомендует в качестве основы лечения иммуносупресоры и противовирусные препараты, в частности фавипиравир – «единственный препарат, который доказанно снижает репликацию вируса». Пациенту в возрасте 30–50 лет показан плаквенил (гидроксихлорохин) или иной противомалярийный препарат как слабый и достаточно безопасный иммуносупрессор. Людям старше 60 лет в амбулаторных условиях плаквенил лучше не назначать из-за возможных побочных эффектов.
У пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 возможно проведение терапии дома плаквенилом и фавипиравиром, при тяжелых сопутствующих заболеваниях в ряде случаев принимается решение о госпитализации. Показано применение ингибиторов ИЛ 6.
«С моей точки зрения, остальные применявшиеся с начала эпидемии препараты малоэффективны или избыточно дороги. Признаки эффективности антицитокиновой терапии – нормализация температуры, снижение СРБ до 10 мг/л и менее, отсутствие нарастания дыхательной недостаточности. Если исходный СРБ был более 100 мг/л и (или) имелись признаки дыхательной недостаточности, то нужно повторное и даже неоднократное введение одного или нескольких ингибиторов цитокинов. Кортикостероиды рассматриваются только как дополнение к биологической терапии», – рекомендует Царенко.
Нарастание воспалительных маркеров (СРБ и температура тела) служит поводом не для подбора и замены антибиотиков, а для усиления иммуносупрессивной терапии. Антибактериальные препараты также не назначаются для профилактики инфекции при использовании кортикостероидов и ингибиторов цитокинов, предостерег специалист.
Он добавил, что низкие дозы цитостатиков следует рассматривать как дополнение к биологической терапии при пребывании пациента в реанимационном отделении из-за дыхательной недостаточности и неразрешающейся КТ картине массивного фиброза легких. «Это особая категория пациентов, которая, по моим представлениям, имеет шанс выжить только на цитостатиках. Не надо бояться иммуносупрессивных препаратов. Без них пациенты обречены на «естественное» течение болезни: как правило, ухудшение», – резюмировал Царенко.
Ранее группа профессиональных медицинских ассоциаций распространила в интернете коллективное обращение к врачебному сообществу, в котором просит не назначать антибиотики при COVID-19, особенно при легком течении заболевания и в условиях стационара, где есть возможность лабораторного подтверждения бактериальной инфекции. Главный внештатный специалист микробиолог Минздрава Роман Козлов призвал фармацевтов и провизоров не отпускать эти препараты без рецепта.
